Tuberkulos

Flertalet däggdjur är mottagliga, inklusive människa. Förutom de vanliga husdjuren kan många exotiska och/eller vilda djur drabbas, liksom sällskapsdjur som katt och hund. Olika djurslag är olika känsliga för olika mykobakterier, men de flesta däggdjur kan smittas av både bovin och human tuberkulos.

På grund av sjukdomens kroniska natur samt att symtomen är så varierande är tuberkulos en svår diagnos att ställa på kliniska grunder. Det enda generella symtomet, som dock ses först i sent infektionsstadium, är avmagring.

Nötkreatur

Hos nötkreatur är symtomen ofta smygande. Gradvis avmagring kan vara det enda tecknet. Avmagringen åtföljs av nedsatt allmäntillstånd med tilltagande slöhet. Lungtuberkulos karaktäriseras av kronisk, produktiv hosta. Dyspné kan också uppträda. Vid tuberkulos i bukhålan kan förstorade lymfknutor trycka på olika inre organ och därmed ge upphov till skiftande symtom, såsom buksmärtor och ascites. Tuberkulos i livmodern är ovanligt, men förekommer. Tuberkulös mastit är av mycket stor betydelse för spridning av smitta till människa och även till kalv. Mastiten karaktäriseras vanligen av en markerad, påtaglig induration och juverhypertrofi, men kan också ta formen av lokaliserade, ibland palperbara, mindre granulom.

Gris

Den vanligaste formen hos gris är granulom lokaliserade till svalgets lymfknutor. Dessa ger oftast inga kliniska besvär. Vid generaliserad tuberkulos uppvisas symtom liknande dem hos nötkreatur.

Häst

Tuberkulos hos häst är mycket ovanligt, men kan bland annat ge en smärtsam osteomyelit i nackkotorna, eller så kallad miliär tuberkulos i lungorna.

Får och get

Bronkopneumoni är den vanligaste formen hos dessa djurarter, med hosta som främsta symtom.

Tuberkulos hos djur och människa orsakas av mykobakterier ur det så kallade tuberculosis-komplexet, huvudsakligen Mycobacterium bovis (”bovin tuberkulos”) eller Mycobacterium tuberculosis (”human tuberkulos”). Infektioner med Mycobacterium avium subsp. avium (M. avium, ingår ej i tuberculosis-komplexet) kan orsaka tuberkulosliknande sjukdom, men denna infektion har en annan epidemiologi och sjukdomen drabbar främst individer med nedsatt immunförsvar.

Hos gris ses ibland vid köttbesiktning dessa granulom i tonsillerna hos djur som inte uppvisat kliniska symtom. Sjukdom orsakad av M. avium bör benämnas aviär mykobakterios och är alltså inte tuberkulos i egentlig mening. M. bovis och M. tuberculosis är liksom alla mykobakterier långsamväxande och mycket resistenta mot yttre påverkan. Syra fungerar inte för desinfektion och bakterierna är också relativt resistenta mot uttorkning. 70 % etanol uppges effektiv för ytdesinfektion, och kokning eller pastörisering avdödar dem. De kan dock överleva länge i sval och fuktig miljö och kan därför vara svåra att bli av med exempelvis från betesmarker. Antigen korsreaktion förekommer mellan M. bovis och M. tuberculosis, men även mellan dessa och andra mykobakterier. Positiv reaktion mot bovint tuberkulin kan orsakas av infektion med antingen M. bovis eller M. tuberculosis.

Diagnostiken vid tuberkulos bygger på framodling av bakterien. En sannolikhetsdiagnos kan erhållas genom de makroskopiska och mikroskopiska förändringarna samt påvisande av syrafasta stavar i direktutstryk från lesioner. Odling på specifika substrat tar minst 2 veckor, men oftast längre. Molekylärbiologiska metoder kan användas för identifiering av misstänkta isolat eller för direkt påvisande av bakteriegenom i provmaterial. Det senare är vanligen mindre användbart på material från djur, då djurprover oftast är kontaminerade med PCR-hämmande substanser.

På levande djur används tuberkulintest. Tuberkulintesten kan utföras som en enkel test, det vill säga med bara cellväggsprotein från M. bovis eller M. tuberculosis, eller som en jämförande test, då cellväggsprotein från M. avium injiceras bredvid och reaktionerna jämförs. Den enkla testen är något mer känslig, men kan ge upphov till falskt positiva reaktioner i de fall djuret exponerats för aviära mykobakterier i miljön. Den jämförande testen är att föredra i länder som Sverige där man vet att det finns mycket M. avium och närbesläktade mykobakterier i miljön.

En annan testmetod som kan användas för levande djur är gamma-interferontesten. Denna bygger på samma immunsvar som tuberkulintesten, men utförs direkt på helblod. En stor nackdel med denna test är att den bara kan användas om transporttiden till laboratoriet är kort och provet kan analyseras inom ett några timmar. Sensitivitet och specificitet är vanligen sämre än, eller i bästa fall likvärdig, tuberkulintesten. Serologi är av begränsat värde för de flesta djurslag, detta då immunsvaret mot mykobakterier främst är cellulärt. Serologiska testmetoder fungerar dock väl för elefanter och kameldjur.

Eftersom diagnostiken fortlöpande utvecklas är det angeläget att SVA alltid kontaktas för att få aktuell information om provtagning och undersökningsmaterial.

• Lungabscesser
• Perikardit
• Peritonit
• CBPP
• Paratuberkulos
• Parasitinfektion
• Näringsbrist av annan orsak

CBPP

Paratuberkulos

Aerosolsmitta ger vanligen upphov till primära förändringar i lungor och lunglymfknutor, medan oral smitta ger förändringar i lymfoid vävnad i digestionskanalen. Mykobakterierna tas upp av makrofager på infektionsplatsen. Mykobakterier kan överleva och tillväxa intracellulärt i makrofager. Genom att sammansmältning mellan fagosom och lysosom förhindras undgår bakterierna att avdödas. När makrofagerna dör frisläpps produkter som stimulerar till ett inflammatoriskt svar vilket drar till sig fler makrofager från blodet, vilka i sin tur kan bära med sig mykobakterierna till andra organ och sprida bakterierna.

Makrofager innehållande växande mykobakterier aggregerar i organ och i lymfknutor tillsammans med andra leukocyter. Allteftersom aggregaten växer uppstår hypoxi i mitten vilket ger upphov till en central nekros. Samtidigt uppstår så kallade Langhanska jätteceller, med flera kärnor i halvcirkel längs cellens ena sida. Granulomet tillväxer sakta och nekrosen tilltar i storlek. Äldre granulom omges vanligen av en bindvävskapsel och kan vara förkalkade i mitten. Dessa granulom karaktäriseras av en central nekros omgiven av epiteloidceller, lymfocyter och enstaka granulocyter samt Langhanska jätteceller med mykobakterier och är typiskt för den histologiska bilden. Mykobakterierna syns tydligast efter så kallad syrafastfärgning. Makroskopiskt ses tuberklerna som kasseösa abscessbildningar i organparenkym eller lymfoid vävnad. Ibland kan förkalkningar kännas när man skär i förändringarna. Hos vissa djurslag, till exempel hjort, förekommer även mer variga abscesser.

På grund av den långa inkubationstiden och sjukdomens kroniska karaktär sprids tuberkulos vanligen långsamt inom en djurpopulation. Det infekterade djuret utgör den huvudsakliga smittkällan. Beroende på granulomens lokalisation kan bakterier utsöndras via utandningsluft, saliv, faeces, mjölk, urin, flytningar från vagina och uterus samt via exsudat från rupturerade, perifera lymfknutor. Djur smittas vanligen aerogent eller oralt. Aerogen smitta anses vara den främsta smittvägen för nötkreatur. I vissa fall har man dock kunnat påvisa att dricksvatten kontaminerat med mykobakterier utgjort smittkällan. Kalvar smittas framförallt genom att dricka infekterad mjölk. Smittan sprids långsammare inom djurgrupper som vistas ute på bete än hos djur på stall.

Får har tidigare ansetts vara relativt resistenta mot sjukdomen, men på 1990-talet har tuberkulos påvisats hos får bl.a. på Nya Zeeland och i Spanien. Det finns många exempel på att bovin tuberkulos kan etableras i den vilda faunan. På Irland och i Storbritannien utgör grävling en viktig reservoar för smittan, liksom possum på Nya Zeeland, vildsvin i Italien och Spanien samt vild hjort i USA och Spanien. Förekomst av viltreservoarer komplicerar epidemiologin och försvårar kontrollen av sjukdomen.
Hos hjort sker smittspridningen aerogent eller via kontaminerat foder. I små hägn med täta djurbestånd kan tuberkulos spridas relativt snabbt medan smittspridningen förefaller vara långsam i stora hägn med extensiv produktion såsom jakthägn, vilket är vanligast i Sverige.

Tuberkulos orsakad av M. bovis och M. tuberculosis är en viktig zoonos. Vid misstanke om tuberkulos måste alltid de humanmedicinska aspekterna beaktas.

I Sverige besiktas alla tamdjur och hägnad hjort vid slakt. Vi har pastöriseringstvång på mjölk samt en noggrann kontroll vid import av nötkreatur och andra djur.
Sommaren 1994 startade ett frivilligt kontrollprogram för hjort som drivs Gård och Djurhälsan. Inom programmet har hjorthägn förklaras fria från tuberkulos genom att alla hjortar i hägnet tuberkulintestas tre gånger. Vissa hägnägare har istället valt att slakta ut sin besättning och ersätta djuren med tuberkulosfria hjortar som testats i annat hägn. Levande hjortar får endast flyttas (säljas) från tb-friförklarade hägn. För att inkludera alla hjorthägn i kontrollen införde Jordbruksverket 2003 en obligatorisk tuberkuloskontroll som ersättes av ett reviderar program 2012.

Tuberkulos är en av de mest spridda infektionssjukdomarna i världen och man räknar med att cirka två miljarder människor är infekterade med tuberkulosbakterien. Varje år insjuknar minst nio miljoner människor i aktiv tuberkulos och cirka 1.6 miljoner av dessa dör. 80 % av fallen återfinns i utvecklingsländer.

Globalt är tuberkulos en sjukdom som drabbar barn och yngre vuxna. I Sverige har vi sedan många decennier sett en minskning av tuberkulosen. Dock har på senare år infektion med M. tuberculosis ökat (2003-2005, en ökning med 40 %) och inhemsk smittspridning förekommer, både bland barn och vuxna, främst i den utrikes födda befolkningen (det har varit ett par utbrott på förskolor under senare år, bland annat i Stockholm).

De flesta nya fall (ett fåtal per år) av infektion med M. bovis i den svenskfödda befolkningen gäller personer över 65 år, varav de flesta smittats i Sverige under början och mitten av 1900-talet (innan mjölken pastöriserades) eller svenskar som varit i länder där tuberkulos är vanligt förekommande hos djur.

Tuberkulos har under senare år fått förnyad aktualitet genom:

• kopplingen till HIV/AIDS-sjukdomen, som ökar mottagligheten och därmed bidrar till en ökad spridningsrisk,
• klart ökad förekomst i många länder (inte minst i vissa öststater),
• uppkomsten av bakteriestammar som är resistenta mot tuberkulosläkemedel.
• hög förekomst på populära exotiska sällskapsdjur såsom till exempel alpacka

Tuberkulos överförs oftast genom att man andas in bakterierna eller dricker kontaminerad mjölk. Många smittas i barn- och ungdomsåren. Småbarn får sällan en öppen lungtuberkulos och är därför oftast inte smittsamma.

Human tuberkulos kan uppträda i en primär och en postprimär form.
Den primära formen uppträder i nära anslutning till infektionstillfället och drabbar företrädesvis barn och ungdomar. Sjukdomen kan förlöpa praktiskt taget symtomfritt och självläka, men kan i vissa fall anta ett allvarligt förlopp med hög feber, påverkat allmäntillstånd och eventuellt tecken på hjärnhinneinflammation. Hos personer med kraftigt nedsatt immunförsvar (till exempel på grund av HIV) som utsätts för tuberkulossmitta finns risk för snabbt sjukdomsförlopp och allvarlig sjukdomsutveckling.

Den postprimära tuberkulosen, vilket är den vanligaste formen, kan uppträda många år efter primärinfektionen. Vanligtvis är det lungorna som är angripna, men denna tuberkulosform kan också drabba njurar, skelett, hud, binjurar, tarm etcetera. Förloppet kan vara mera långdraget, men cirka hälften av patienterna dör inom två år från sjukdomsdebuten om de inte behandlas. Oftast sker en tilltagande förstöring av de angripna organen, stora hålrum (kaverner) utvecklas och patienten avlider så småningom.

Klassiska symtom vid lungtuberkulos är långvarig hosta, feberperioder, avmagring och nattliga svettningar.

Tuberkulos klassas enligt smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom, och inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i landstinget samt till Folkhälsomyndigheten. Vid tuberkulos utförs alltid en så kallad miljöundersökning. Detta innebär att patientens familj och eventuellt andra närkontakter kallas tilltuberkulintestning och lungröntgenundersökning.

Det är vid miljöundersökningen viktigt att även kontrollera eventuella husdjur, eftersom dessa mycket väl kan infekteras och sprida smittan vidare. Detta skall ombesörjas av veterinära myndigheter.

I Sverige har man utrotat tuberkulos hos nötkreatur och landet förklarades fritt från bovin TB 1958. Sporadiska fall påträffades fram till 1978 och livsmedelsproducerande tamdjur är idag fria från tuberkulos. De övriga nordiska länderna har en liknande situation.

Bovin tuberkulos påvisades i hjorthägn i både Sverige och Danmark under 90-talet. I Sverige har vi därför sedan 1994 haft ett kontrollprogram för tuberkulos för hägnad hjort. Det senaste fallet på hjort i Sverige var 1997.

Under början av 2000-talet påvisades tuberkulos hos djurparkselefanter och giraffer, orsakat av Mycobacterium tuberculosis.

Human tuberkulos

Redan de gamla grekerna kände till tuberkulosen, och Hippokrates beskrev sjukdomsbilden väldigt noggrant. Gravfynd i Egypten visar, att denna sjukdom fanns redan för åtminstone 5000 år sedan.

Under mitten av 1800-talet dog fyra miljoner människor per år i Europa av tuberkulos. Tuberkulos är den farsot som krävt flest dödsoffer genom historien, pesten inräknad.
Lungtuberkulosen kulminerade som dödsorsak i Sverige kring 1875 och var då, liksom långt tidigare, vanligast i mälarlandskapen. Tuberkulos var då alltjämt den vanligaste dödsorsaken i Sverige näst efter ålderssjukdomarna. Så sent som på 1930-talet dog årligen nära 10 000 personer i lungtuberkulos.

Bland tidiga behandlingsmetoder kan nämnas italienaren Carlo Forlaninis pneumothoraxbehandling (”gasbehandling”, ”lungkollaps”), som han föreslog redan 1882 och som kom att tillämpas långt fram i tiden som en metod att påskynda läkning.

Historien om hur tuberkulosen till slut kunde övervinnas är i mycket läkekonstens egen historia. År 1882 upptäckte en tysk forskare, Robert Koch, tuberkelbacillen, och detta blev vändpunkten i sjukdomens historia. Även om det ännu inte fanns något sätt att bota sjukdomen, innebar kunskapen om dess smittosamhet en möjlighet till skydd genom isolering och renlighet. Skyltarna med uppmaningen ”Spotta ej på golvet” sattes upp vid den här tiden.
Sanatorierna blev en naturlig vårdform, och dessa placerades gärna långt från bosättningscentra i hälsosam skogsatmosfär. I slutet på 1800-talet byggdes det första sanatoriet i Sverige. Trots att det ännu inte fanns någon effektiv behandling, ledde dessa åtgärder till en avsevärd minskning i sjukdomens förekomst. På 1920-talet lyckades man framställa ett vaccin mot tuberkulosbakterien, BCG-vaccinet. Man injicerar levande men försvagade bakterier av M.bovis - Bacille Calmette-Guérin (BCG). I Sverige vaccinerades alla nyfödda barn från 1940-talet till 1975. År 1943 upptäckte Selman Abraham Waksman, född i Ukraina och verksam i USA, streptomycinet, och samma år fann en svensk ung forskare, Jörgen Lehman, att para-amino-salicylsyra var effektivt mot bacillen. PAS smakade otroligt illa och irriterade magen, men då dessa två mediciner kombinerades med varandra, var tuberkulosen besegrad.

Antalet historiska kulturpersonligheter som dött av tuberkulos är mycket stort. Här kan endast som exempel nämnas Molière, Chopin, Keats, Harriet Löwenhielm, Edith Södergran, Systrarna Brontë, Frans Kafka, George Orwell, Simon Bolivar och Vivien Leigh.

Läs mer om tuberkulos och lungsot:

Tuberkulos i konst och historia på Wikipedia Länk till annan webbplats.

Nordisk familjebok från 1886 Länk till annan webbplats.

Nordisk familjebok från 1912 Länk till annan webbplats.

Nordisk familjebok från 1920 Länk till annan webbplats.