Bovin spongiform encefalopati (BSE)

BSE har främst drabbat nötkreatur. Ett fall av BSE har påvisats hos en get i Frankrike och experimentellt har BSE överförts till får som fått symptom liknande scrapie. I och med att får i Europa tidigare har utfodrats med foder innehållande kött- och benmjöl har det funnits en oro att det finns BSE i den Europeiska fårpopulationen. Trots en omfattande övervakning har dock ännu inget fall av BSE påvisats hos får (utöver de som infekterats experimentellt).
Fall har också påvisats hos ”vilda” (nyala, större kudu, gems, elandantilop, oryx och bison) bovidae, dessa djur har hållits i djurparker eller annan fångenskap och utfodrats med samma foder som tamnöt. BSE har även diagnostiserats på kattdjur (FSE) (tamkatt och troligen även puma, gepard, ozelot och tiger) och när det gäller de stora kattdjuren har det också handlat om djur i djurparker som smittats genom konsumtion av infekterade nötkreatur . BSE kan sannolikt (i likhet med scrapie) orsaka TME hos mink. Experimentellt har man även överfört BSE till gris (ej peroralt), mus, mink, marmosett och makak.
Det anses idag troligt att BSE orsakar nya varianten Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (vCJD) hos människa.

Inkubationstiden är vanligtvis mellan 4–7 år, men kan vara kortare eller längre. Vid experimentell infektion har inkubationstiden varit så kort som 20 månader. Sjukdomsbilden påminner om den som ses vid scrapie, med den skillnaden att några egentliga tecken på klåda inte ses vid BSE. Den präglas av neurologiska störningar som debuterar smygande som beteenderubbningar och sedan progredierar under cirka 6 månader för att slutligen orsaka djurets död. I sällsynta fall är förloppet mer akut och djuret blir snabbt mycket dåligt. De specifika symtom, eller kombinationer av symtom, på centralnervös rubbning som dominerar i det enskilda fallet varierar, vilket gör att någon ”enda typisk” klinisk bild inte kan presenteras. Olika yttringar av överkänslighet för stimuli, bakdelsataxi och nedsatt allmäntillstånd är de vanligast förekommande tecknen under sjukdomsperioden.

I tidigt skede noteras ofta en ökad vaksamhet. Djuret höjer ofta huvudet och spelar oroligt med öronen som lyssnande efter farosignaler. Öronen kan också hållas stelt bakåtställda. Vardagliga händelser eller förändringar i omgivningen kan utlösa reaktioner av fruktan eller aggressivitet. När andra djur tittar till, konstaterar att det inte var någon fara och sedan slappnar av kan dessa djur fortsätta att ha höjd uppmärksamhet en lång stund. Djuret blir ofta svårhanterligt, sparkar under mjölkning och kan t.ex. vägra att gå genom välkända grindar. Överkänslighet för främst beröring, speciellt på huvudet, och ljud kan vara påtaglig och utlösa muskeltremor i huvud/halsregionen eller tandgnissling. Stereotypa rörelser som oupphörligt slickande av mulen, bogar eller flank kan ses. Aggressivitet mot såväl andra kor som människa kan yttra sig som plötsliga, våldsamma anfall eller mer markerande som skrapande/stampande med framklövarna i marken och stångningsrörelser. Det är denna typ av yttringar som givit upphov till det engelska populärnamnet på sjukdomen: ”mad cow disease”.

Parallellt med dessa beteendeförändringar utvecklas rörelse- och ställningsanomalier. Detta yttrar sig i regel först som en ”svajande” gång (ofta passgång), kortat steg och problem i snabba vändningar. Djuret står ofta med halsen stelt höjd. Rörelserna med bakbenen, och ibland även frambenen, kan bli överdrivna och höga. I trav kan en hög svansföring ses. Tecknen på pares tilltar. Djuret kotar över på bakbenen, snubblar och faller lätt omkull, i början främst på hala underlag, i sluttningar eller dylikt. Det får tilltagande problem att resa sig, först med bakdelen, men blir senare liggande allt längre tid efter varje fall och kan i sent stadium bli liggande på sidan med sträckt hals, eller platt på bröstet med benen rakt bakåt. Det kan också kollapsa vid plötsliga ljud eller andra stimuli.

Allmäntillståndet försämras gradvis och djuren magrar av trots en i regel oförändrad aptit. Mjölkproduktionen minskar utan påvisbar orsak.

Sjukdomen förvärras successivt. Symtomens intensitet varierar från dag till dag och stressituationer kan utlösa tillfälliga försämringar men även tillfälliga förbättringar kan ibland noteras om miljön är störningsfri. I undantagsfall dör djuret plötsligt och oväntat.

Den rådande teorin är att TSE-sjukdomarna orsakas av s.k. infektiösa prioner (prion = proteinaceous infectious particle). Man har inte kunnat finna något viralt DNA eller RNA i infekterat material, och virusliknande partiklar har aldrig kunnat påvisas med elektronmikroskop (EM). Prioner är proteiner som förekommer bland annat i cellmembran i nervvävnad. Den sjukliga formen av prion (PrPsc) har en annan sekundärstruktur än de normala, cellulära prionerna (PrPc).

Det onormala prionet tycks påverka de kroppsegna prionernas struktur och i en kedjereaktion förorsaka en övergång från normala prionproteiner till den sjukliga formen. De sjukliga prionproteinerna är extremt resistenta mot yttre påverkan och tolererar höga och låga temperaturer, uttorkning samt de flesta kemikalier inklusive formalin. Upphettning över 100 °C leder till viss reducering av materialets infektivitet, men inte ens vanlig autoklavering (121 °C) i en timme leder till fullständigt avdödande. Inom humanmedicinen rekommenderas autoklavering i 134–138 °C i 18 minuter för sterilisering av instrument i samband med Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. I England rekommenderar man autoklavering i minst 134 °C under minst 18 minuter för BSE-agens. Formalinfixering tycks endast öka agens resistens mot värme.

För desinfektionsändamål (reduktion av mängden smittämne) kan t.ex. nedsänkning i 1 mol NaOH i minst 1 timme i rumstemperatur tillämpas. Även 8 % natriumhypoklorit med minst 2 % fritt klor (motsvarar outspädd hushållsklorin) kan användas.

I dagsläget finns egentligen inga tester för att ställa diagnosen på levande djur (undersökning av tonsillbiopsier från får har dock i viss mån använts utomlands). Det material som är aktuellt för undersökning är material från CNS. De testmetoder som finns tillgängliga kan endast detektera sjukdomen i ett sent skede (det vill säga det går inte utifrån ett negativt resultat veta om ett djur har varit exponerat och befinner sig i början av inkubationsfasen eller inte).

Inom övervakningsprogrammet med provtagning av djur där det inte föreligger någon misstanke om TSE används så kallade snabbtest på material från CNS, det finns till exempel ELISA och Western Blot varianter. I ett första steg bryts de normala prionproteinerna ner och i nästa steg detekteras sjukligt förändrade prionproteiner. Metoderna tar några timmar. Positiva snabbtest måste alltid konfirmeras med ytterligare metoder. Exempel på konfirmerande metoder är analys av material från CNS med histopatologi, immunohistokemi och Western Blot. Histopatologiskt ses en karaktäristisk vakuolisering (spongiforma förändringar), oftast bilateralt och med en symmetrisk distribution. Immunohistokemisk infärgning av snitten påvisar deposition av prioner (vid förbehandling av snitten bryts de kroppsegna icke strukturförändrade prionerna ned). Elektronmikroskopiskt kan även speciella fibriller ses.

Vid fall av TSE hos får och get måste vidare diagnostik genomgöras för att fastställa om det rör sig om klassisk scrapie, atypisk scrapie eller BSE. Det finns olika metoder för det och ibland behövs även överföring av hjärnmaterial till möss och detta tar lång tid (år).

Provtagning TSE

Inom det aktiva övervakningsprogrammet, där det inte föreligger någon misstanke om TSE, tas material ut från hjärnstam och när det gäller får och get även från lillhjärna för undersökning med snabbtest.

Eftersom diagnostiken fortlöpande utvecklas är det angeläget att SVA alltid kontaktas för att få aktuell information om provtagning och undersökningsmaterial. Vid klinisk misstanke ska djuret skickas helt till SVA där hela hjärnan tas ut för undersökning.

För påvisande av prioner med snabbtest tas prov från hjärnstammen.

Instruktion för att ta ut hjärnstammen från nötkreatur Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Specifika makroskopiska obduktionsfynd saknas. I hjärna och förlängda märgen påvisas histopatologiska förändringar av den typ som ses hos får vid scrapie, det vill säga en fokal, symmetriskt utbredd spongiform encefalomalaci. Ansamlingar av förändrade prionproteiner kan också påvisas med immunohistokemiska metoder. Även vid BSE kan, efter speciell behandling av material från hjärna, så kallade scrapie associated fibrils ses i elektronmikroskop.

Till skillnad från scrapie har förändrade prionproteiner inte påvisats i hela kroppen, de har främst påvisats i centrala nervsystemet. Det har även kunnat påvisas i ryggmärg, ögon, tonsiller och ileum hos sjuka djur, varför dessa delar av slaktkroppen betraktas som riskmaterial och enligt EU-lagstiftning alltid ska avlägsnas vid slakt av nötkreatur. Utvecklingen av allt känsligare diagnostiska metoder har gjort att förändrade prionproteiner på senare tid även påvisats i till exempel perifiera nerver, tunga och nässlemhinna, dock i långt lägre koncentrationer jämfört med CNS.

Den absolut viktigaste smittvägen för klassisk BSE är peroral, via konsumtion av kött- och benmjöl innehållande djur med klassisk BSE. Kött- och benmjöl har tidigare använts som ett proteintillskott i djurfoder även till idisslare och kött- och benmjölet har tillverkats av kadaver (dock inte i Sverige sedan 1986) och biprodukter från slakten.

Klassisk BSE påvisades först i Storbritannien 1986 och det var där den ”första vågen” av sjukdomen var med över 180 000 konstaterade fall. Genom epidemiologiska utredningar sågs ett samband mellan sjukdomen och användning av kommersiella koncentratfoder innehållande kött- och benmjöl. Ursprunget till smittan är okänd men det finns en teori om att det skulle kunna ha varit scrapie som på något sätt anpassat sig till nötkreatur, en nyare teori är att det kan röra sig om atypiska fall som var ursprunget. Processtekniken som används för framställning av köttmjöl ändrades under åttiotalet vid många anläggningar i Storbritannien, lägre temperaturer och lägre tryck möjliggjorde en större återcirkulation av smittämnet när BSE-sjuka djur ingick i tillverkningen av kött- och benmjöl. Från juli 1988 förbjöds all inblandning av animaliskt protein i foder avsett för idisslare i Storbritannien. Genom export av livdjur och kött- och benmjöl exporterades dock sjukdomen.

Efter att ha sett fall hos djur som exporterats från Storbritannien kom sedan i början på 1990-talet en ”andra våg” i Europa av klassisk BSE hos djur födda utanför Storbritannien. De hade smittats genom konsumtion av kött- och benmjöl som tillverkats i Storbritannien eller som innehöll BSE-sjuka djur från Storbritannien. Genom fortsatt export av djur och kött- och benmjöl från dessa länder spreds sjukdomen ytterligare. I början av 2000-talet sågs en ”tredje våg” med fall i bland annat Östeuropa, Japan, Israel och Kanada.

Sedan 1995 har det inom EU varit förbjudet att blanda kött- och benmjöl i idisslarfoder. Förbudet var dock inte tillräckligt eftersom korskontaminering förekommit. Enligt beslut av EU:s ministerråd får från och med år 2001 kött- och benmjöl inte användas i något djurfoder, med undantag för foder till sällskapsdjur och pälsdjur. Anledningen till detta förbud är att man på alla sätt vill undvika korskontaminering på foderfabriker, det vill säga att undvika kött- och benmjöl oavsiktligt hamnar i foder till idisslare. Det diskuteras även om kalvnäringar med fett utvunnet från kadaver kan innehålla proteinrester som kan ha betydelse för smittspridningen. På grund av utvecklingen med minskat antal fall i Europa diskuteras för närvarande lättnader i foderförbuden, dock med ett fortsatt totalt förbud mot kött- och benmjöl i foder till idisslare och regler för att undvika korskontamination på fabrikerna.

Experimentellt har klassisk BSE kunnat överföras till andra nötkreatur via intracerebral inokulation, samt peroralt. En rad försök i avsikt att kartlägga andra överföringsvägar har genomförts, bl.a. seminering och embryotransfer. Resultat tyder på att detta inte verkar utgöra någon risk. Epidemiologiska studier antyder att vertikal, intrauterin, smitta eventuellt skulle kunna förekomma, om än i mycket låg grad, men bevisen är inte entydiga.

I många besättningar påvisas endast ett enstaka fall, det är med andra ord inte alla djur som exponeras för smitta som inom sin livstid utvecklar sjukdom.

Får och getter har också konsumerat kontaminerat foder. Klassisk BSE har påvisats hos två getter och får har experimentellt infekterats av Klassisk BSE peroralt. Dock har inga fall påvisats hos får som smittats ”naturligt” via kontaminerat foder.
Vad gäller atypisk BSE finns teorier om att den är spontant uppkommen, men detta är ännu inte säkert klarlagt.

Bekämpning av BSE är reglerad på EU-nivå.

Detaljer finns i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 999/2001 av den 22 maj 2001 om fastställande av bestämmelser för förebyggande, kontroll och utrotning av vissa typer av transmissibel spongiform encefalopati med änringar.

Grunden i bekämpande och förebyggande av BSE är att se till att bryta smittkedjan och säkerställa att idisslare inte får i sig kontaminerat kött- och benmjöl, vare sig avsiktligt eller oavsiktligt genom korskontaminering vid fodertillverkning. Sedan flera år tillbaka finns inom EU ett omfattande regelverk för att förhindra detta. De första åtgärderna som infördes var inte tillräckligt långtgående för att förhindra korskontaminering av foder och regelverket blev striktare med tiden. Den omfattande övervakning som sker inom Europa visar att åtgärderna de senaste åren har haft effekt och antalet konstaterade fall minskar.

Sverige har historiskt sett haft en bättre situation än många andra länder i Europa genom flera olika samverkande faktorer, till exempel begränsad import av kött- och benmjöl samt levande djur från Storbritannien. Av etiska skäl förbjöds år 1986 användning av kött- och benmjöl från självdöda djur och från djur som avlivats på grund av sjukdom i djurfoder. Inblandningen av köttmjöl från idisslare vid inhemsk produktion av foder till idisslare förbjöds i Sverige 1991.

Den omfattande övervakning vi har haft i Sverige sedan år 2001, sammanvägt med den kunskap vi har om det svenska systemets förmåga att förhindra återcirkulation av smitta som eventuellt har förts in tidigare importer av djur och kött- och benmjöl, gör att vi kan säga att sannolikheten att det finns fall av klassisk BSE (dvs den variant som är kopplad till utbrottet som började i Storbritannien) i landet är låg (vad gäller atypiska fall kan inte en sådan bedömning göras).

Inom EU finns en omfattande övervakning med provtagning av djur vid slakt och destruktionsanläggningar för att följa utvecklingen och se att vidtagna åtgärder har haft effekt. Trots den storskaliga övervakningen är fortfarande den kliniska övervakningen, dvs. de djur som anmäls av veterinär mycket viktig.

Hantering av positiva BSE-fall regleras på EU-nivå och vid påvisade fall skall åtminstone alla djur i samma födelsekohort (det vill säga djur födda inom samma år och som under sitt första levnadsår varit i samma besättning som det smittade djuret) avlivas och även andra djur som kan antas vara smittade.

De TSE-sjukdomar som drabbar människa är:

• Sporadisk CJD
• Iatrogen (överförd inom sjukvården) CJD
• Familjär (ärftlig) CJD
• Mer sällsynta TSE-former: Gerstmann-Sträussler-Scheinkers sjukdom (GSS), familjär insomnia, kuru
• Nya varianten CJD (vCJD)

Våren 1996 rapporterades från Storbritannien ett tiotal särpräglade fall av CJD. Denna nya sjukdom kom att kallas nya varianten CJD (vCJD). Ganska snart gjordes en koppling till BSE. Fall av vCJD har främst konstaterats i Storbritannien, 173 fall fram till juli 2012, men 25 fall har även konstaterats i Frankrike och utöver det spridda fall i andra länder. Totalt har 224 fall rapporterats globalt fram till juli 2012. Att vCJD kan överföras från BSE-sjuka nötkreatur till människa råder det i dag stor enighet om, dock är det oklart vilken smittdos som behövs och varför vissa individer blir infekterade. De delar av djuren som anses kunna förmedla smitta är hjärnvävnad (inklusive ryggmärg), ögon, delar av tarmen och tonsillerna. Det finns rapporterade fall av vCJD som orsakats av blodtransfusioner från personer som burit på sjukdomen med ännu inte insjuknat, dvs smittspridning från människa till människa.

vCJD har inte konstaterats i hos människa i Sverige.

Kännetecknande för vCJD jämfört med CJD är bland annat yngre ålder (oftast under 40 år), längre sjukdomsduration (ofta ett till två år) och mer framträdande psykiatriska symtom. Nästan alla dessa patienter har bedömts av psykiatriker tidigt i sjukdomsförloppet. Även i övrigt kliniskt och neuropatologiskt skiljer sig vCJD från CJD.

Folkhälsomyndigheten Länk till annan webbplats.

The extended European collaborative study group of CJD (NEUROCJD) Länk till annan webbplats.

Bovin spongiform encefalopati (BSE) påvisades i den klassiska formen första gången år 1986 i södra England. Antalet sjukdomsfall ökade därefter dramatiskt, och i slutet av maj 1992 hade totalt nära 59 000 fall bekräftats i Storbritannien. Vid samma tid rapporterades i medeltal 600 nya fall per vecka. Under 1995 och 1996 sjönk antalet nya rapporterade fall stadigt genom de bekämpningsåtgärder som införts och år 2003 hade man drygt 600 nya fall under hela året. Totalt har över 180 000 fall konstaterats i Storbritannien. Smittan spreds via export av infekterat kött- och benmjöl (det vill säga kött- och benmjöl som innehöll djur som var infekterade med BSE) samt livdjur från Storbritannien och fall började sedermera dyka upp i fler länder, både inom och utanför EU. Hitintills har BSE rapporterats från många europeiska länder samt även Kanada, USA, Japan och Israel. Även om BSE fortfarande diagnostiseras i flera länder så ser man allmänt en positiv trend inom EU, det vill säga totalt sett färre konstaterade fall. År 2002 konstaterades 2124 positiva BSE-fall inom EU, år 2006 konstaterades 320 positiva fall och år 2010 konstaterades 45 fall (under denna period har dock unionen utvidgats och övervakningen har förändrats, vilket innebär att siffrorna inte är rakt av jämförbara från år till år).

I Sverige påvisades BSE för första gången i februari 2006 hos en 12 år gammal köttrasko. Kon hade avlivats i samband med kalvning och skickats till en destruktionsanläggning där hon provtogs. Senare molekylära studier har visat att det svenska fallet var ett atypiskt fall av sjukdomen som inte verkar kopplat till den klassiska BSE som spreds i Europa.